近期，省政府出臺(tái)了基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，為健全完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實(shí)施方案。
整合現(xiàn)有大病保險(xiǎn)政策體系，進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉(xiāng)居民大病患者報(bào)銷比例，有效降低個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設(shè)和全省脫貧攻堅(jiān)任務(wù)完成。
基本原則
（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。
堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，實(shí)施“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，及時(shí)政策緊密銜接,形成保障合力。
（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。
按照管辦分開原則，由政府購(gòu)買服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、基金管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面的職責(zé)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提升基金運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
（三）加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)發(fā)展。
進(jìn)一步加強(qiáng)資金監(jiān)管，建立健全績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。
2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)資金。統(tǒng)籌資金從財(cái)政基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資額。
（二）資金上解。
大病保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計(jì)算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬猩侠U到省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)管理、分賬核算。
（三）統(tǒng)籌層次。
大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”的原則，享受平等的大病保險(xiǎn)保障待遇和服務(wù)。
保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。
大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。
（二）保障范圍。
參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，以及符合省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號(hào)）規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費(fèi)用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，參保人員個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷。
1.下列情況不列入大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷范圍：
（1）臨售藥店購(gòu)藥和門診（不含門診慢性特殊疾病）；（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；（4）超過省、市州價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；（6）美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；（8）其他按國(guó)家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。
2.將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，高可報(bào)銷2萬(wàn)元。
（三）保障水平。
1.全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線5000元以上的部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)—1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷60%；1—2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷65%；2—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷70%；5—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）報(bào)銷75%；10萬(wàn)元以上報(bào)銷80%。2.大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線降低至2000元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)。補(bǔ)償基數(shù)—1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷72%；1—2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷77%；2—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷82%；5—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）報(bào)銷87%；10萬(wàn)元以上報(bào)銷90%。
支付方式
（一）資金支付。
省醫(yī)改辦會(huì)同省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)資金預(yù)算情況，分次將大病保險(xiǎn)資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級(jí)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由省級(jí)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。
（二）報(bào)銷方式。
單次住院個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷；單次住院的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，于年內(nèi)累計(jì)住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以報(bào)銷。
門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費(fèi)用于當(dāng)年第三季度和次年首個(gè)月分兩次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線一年只計(jì)一回，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計(jì)未達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，為參保患者提供便捷服務(wù)。
2.患者報(bào)銷所需憑證。
城鄉(xiāng)參保居民入院時(shí)向醫(yī)院提交參保，證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時(shí)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負(fù)責(zé)資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。
門診慢性特殊疾病患者報(bào)銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結(jié)算單等相關(guān)材料。
3.基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療總費(fèi)用。
4.為便于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策銜接，從2018年起，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度時(shí)間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致?；颊哚t(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)間界定以出院結(jié)算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準(zhǔn)。
為了使群眾更好的了解和知曉出臺(tái)的政策內(nèi)容，省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)涉及貧困人口的核心政策內(nèi)容進(jìn)行梳理和歸納，特此制作了《健康扶貧群眾看病“七個(gè)知曉”》和《甘肅健康扶貧順口溜》，力爭(zhēng)用通俗易懂的語(yǔ)言將健康扶貧政策宣傳到位，使廣大群眾都能做到朗朗上口、家喻戶曉。
